DEMANDE DE SECOURS DECES

COLLECTIVITE EMPLOYEUR -------------------------

Le bénéficiaire
Madame	Nom usuel :	Prénom :
N° SS :	Date de naissance :	N’adhèrent ADAS :
Adresse :	N° de téléphone :
Code postal :	Commune :
Situation Familiale :	Régime de sécurité sociale :	Nationalité :

B – Les ayants droits (pour le ou lesquels vous demandez l’allocation)
Nom	Prénom	Date de naissance	Lien de parenté	Situation professionnelle
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COORDONNÉES DE L’INSTRUCTEUR

(Maire, Président (selon le cas) ou correspondant)

Nom et Prénom :

Adresse :

Personne à contacter :	N° de Téléphone :

Date:

Merci de joindre les justificatifs (bulletin de salaires, factures, relevé de compte du mois échu ...) et complétez ce budget mensuel
RESSOURCES (en €)
Salaire agent
Salaire conjoint
Prestations familiales
Autres
Total des ressources
DÉPENSES (en €)
Loyer et charges ou Prêt immobilier et charges copropriété €
Électricité / Gaz
Eau
Crédit
Téléphone et internet
Assurance (habitation et véhicule)
Impôts (revenus + locaux + fonciers + ordures ménagères)
Frais de garde d’enfants (sauf demi-pensions)
Mutuelle
Pension alimentaire
AUTRES CRÉDITS
Total des dépenses
RESTE A VIVRE POUR LA FAMILLE (Sans les frais d’obsèques) =

AVIS MOTIVE à remplir par L’INSTRUCTEUR

(Maire, Président (selon le cas) ou correspondant)

Coordonnées des pompes funèbres destinataire du paiement :

Fait à :	le

Qualité et signature de l’Instructeur

CADRE RESERVÉ À L’A-D-A-S En date du : Montant de l’aide accordée : €uros