DEMANDE DE SECOURS EXCEPTIONNEL

COORDONNEES DU DEMANDEUR

N° CAF :	N° Sécurité Sociale :

Nom et Prénom :

Date et Lieu de naissance :	N° de Téléphone :

Adresse :

MOTIF DE L’AIDE SOLLICITÉE

COORDONNÉES DE L’INSTRUCTEUR

(Maire, Président (selon le cas) ou correspondant)

Nom et Prénom :

Adresse :

Personne à contacter :	N° de Téléphone :

Date:

SITUATION FAMILIALE Célibataire Marié(e) Vie martiale Veuf(ve) Divorcé(e) Séparé(e) Pacsé(e) Nombre d’enfant à charge : J'autorise l'utilisation des données de ce formulaire dans le cadre du traitement de ma demande

RESSOURCES MENSUELLES (1)
Monsieur	Madame	Autre pers.	Prestations familiales et sociales
Salaire net	All. Familiales
Indemnités de stage	All. Jeune Enfant
Différentes pensions	Complément familial
Retraites principales et complémentaires	All. Education Spécialisée
Indemnités journalières CPAM	All. Adulte Handicapé
Pension d'invalidité	All. Enfant Handicapé
Allocation chômage	All. Parent Isolé
Pension alimentaire	All. Soutien Familial
Comp. départemental ressources	All. Parentale d'Education
Revenus d'activité non salariée	R.S.A.
Aide sociale à l'enfance	Prime d'activité
Autres ressources	All. Logement (AL, APL, ALS)
SOUS-TOTAUX	- €	- €	- €	Autres
TOTAL 1	- €	TOTAL 2	- €
Quotient familial = Partie réservée au service destinataire	TOTAL GENERAL DES RESSOURCES =	- €
AIDES FINANCIERES ACCORDEES AU COURS DES DERNIERS MOIS
Organisme	Date	Montant	Objet
CHARGES MENSUELLES COURANTES (1)
Loyer brut charges incluses	Pension alimentaire versée
Mensualité accession à la propriété	Saisie sur salaire
Eau	Téléphone
Assurance automobile	Mutuelle
Assurance habitation	Taxe d'habitation
Electricité - gaz	Impôts sur le revenu
Chauffage	Taxe foncière
Remboursement plan surendettement BDF	Frais de garde
Mensualité plan d'apurement (loyer, etc)	Autres (préciser)
Transport	Autres (préciser)
TOTAL 1	- €	TOTAL 2	- €
TOTAL DES CHARGES MENSUELLES =	- €
CREDITS
Nature	Montant initial	Reste dû	Remboursement mensuel	Date de la dernière échéance
TOTAL DES CREDITS =	- €
DETTES (1)
Retard loyer	Découvert bancaire
Retard emprunt habitation	Retard téléphone
Retard crédit consommation	Retard impôts
Retard énergie, retard eau	Autres (préciser)
TOTAL 1	- €	TOTAL 2	- €
TOTAL DES DETTES =	- €

Justificatifs à joindre

- droit à :

- l’assurance maladie ouvert :

Oui □

Non □

- la Couverture Maladie Universelle de base ouvert :

Oui □ depuis quand ?

Non □

- la Couverture Maladie Universelle complémentaire ouvert :

Oui □ depuis quand ?

Non □

Veuillez préciser :

- si la Commission de Surendettement a été saisie :

Oui □, ou en est la procédure ?

Non □

- l’origine des difficultés,

- les autres dispositifs ou organismes sollicités.

Fait à :	le

Signature et du Demandeur	Qualité et signature de l’Instructeur

(Qui certifie l’exactitude des renseignements)

AVIS MOTIVE à remplir par L’INSTRUCTEUR

(Maire, Président (selon le cas) ou correspondant)

Montant de l’aide Sollicitée : en €uros

Coordonnées du destinataire du paiement :

Fait à :	le

Qualité et signature de l’Instructeur

CADRE RESERVÉ À L’A-D-A-S Décisions du Conseil d’Administration de l’A-D-A-S en date du : Montant de l’aide accordée : en €uros