Cadre réservé à l’A-D-A-S Arrivée le : N° de dossier :

Joindre impérativement l’avis d’imposition 2018 sur les revenus 2017

Demande d’ouverture d’un plan d’épargne chèques-vacances

Civilité :	Nom :	Prénom :
Numéro adhérent ADAS :	N° Sécurité Sociale :	Situation familiale :
Adresse personnelle :	N° de téléphone :
Code postal :	Commune :
Collectivité/Etablissement employeur :

Demande à bénéficier de la bonification des chèques-vacances après épargne de 8 mois.

J'autorise l'utilisation des données de ce formulaire dans le cadre du traitement de ma demande

M’engage à alimenter mon compte bancaire de manière suffisante pour être prélevé de 40 euros.

J’autorise l’A-D-A-S à effectuer un prélèvement mensuel sur mon compte bancaire à compter du :

5	201_

Attention : pour un premier prélèvement au 5 du mois mentionné ci-dessus, le dossier doit être arrivé au secrétariat de l’A-D-A-S Avenue des Hauts Grigneux, Zone d’activités Horizon 2000 Mach 2 – 76420 BIHOREL, avant le 20 du mois précédent, sinon le plan d’épargne sera retardé d’un mois.

Possibilité n° 1 : Chèques-vacances traditionnels	Tranche	1	2	3 et +
Montant tranche	0 à 1 200 €	1 201 € à 2 100 €	Plus de 2 101 €
Montant prélevé	40 €	40 €	40 €
Total de l’épargne	320 €	320 €	320 €
Bonification A-D-A-S	100 €	70 €	50 €
Total épargne + bonification	420 €	390 €	370 €
Nombre de coupons de 10 €	14	21	19
Nombre de coupons de 20 €	14	9	9
Possibilité de commander des chèques-vacances électroniques pour une valeur maximale de 300 € par plan (5 tickets x 60 €)
Possibilité n° 2 : Chèques-vacances électroniques	Nombre de coupons de 60 € en e-chèques-vacances
Nombre de coupons de 10 €
Nombre de coupons de 20 €
Total épargne + bonification chèques-vacances et e-chèques-vacances	420 €	390 €	370 €

Fait à	Le	Visa du correspondant

Signature de l’agent

NOUVEAUTÉ :

COMMANDEZ DES E-CHEQUES-VACANCES

Deux possibilités s’offrent à vous :

La première : Vous ne commandez aucun e-chèques-vacances, vous recevrez donc un chéquier vacances comme auparavant

Exemple : un agent en tranche 1, recevra un chéquier de 420 €

OU

La seconde : Vous commandez des e-chèques-vacances et recevrez :

Un chéquier e-chèques-vacances du montant que vous aurez indiqué (somme maximale de 300 euros) utilisable uniquement sur Internet

ET

Un chéquier vacances des coupures restantes utilisables directement auprès des professionnels

Exemples :

Vous êtes en tranche 1 :

Possibilité de commander des chèques-vacances électroniques pour une valeur maximale de 300 € par plan (5 tickets x 60 €)
Nombre de coupons de 60 € e-chèques vacances au maximum 5 soit 300 €	5
Nombre de coupons vacances de 10 €	2
Nombre de coupons vacances de 20 €	5
Total épargne + bonification chèques-vacances et e-chèques-vacances	420 €	390 €	370 €

Vous êtes en tranche 3 : Possibilité de commander des chèques-vacances électroniques pour une valeur maximale de 300 € par plan (5 tickets x 60 €)
Nombre de coupons de 60 € e-chèques vacances au maximum 5 soit 300 €	3
Nombre de coupons vacances de 10 €	11
Nombre de coupons vacances de 20 €	4
Total épargne + bonification chèques-vacances et e-chèques-vacances	420 €	390 €	370 €